Communiqué de presse: Une sécurité toute relative en cas d’infirmité congénitale
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Communiqué de presse
Analyse Comparis sur les assurances bébé
Une sécurité toute relative en cas d’infirmité congénitale
Il est recommandé aux parents d’affilier leur enfant à une assurance maladie avant même sa naissance et, en particulier, de souscrire une assurance complémentaire avant que le bébé ne risque d’être soumis à un examen de santé. Or, de nombreuses caisses ont changé de politique : dans l’assurance hospitalisation, elles prévoient presque systématiquement des exclusions, des réserves ou des surprimes applicables y compris en cas d’infirmité congénitale. Tels sont les résultats d’une étude Comparis portant sur les 12 plus grandes caisses maladie suisses. « Les parents qui souscrivent une assurance complémentaire pour leur enfant avant la naissance doivent examiner attentivement si l’assureur maladie peut exclure certaines prestations après la naissance », recommande Felix Schneuwly, expert Assurance maladie Comparis.
Zurich, le 20 février 2024 – Souvent, les parents déclarent leur bébé à la caisse maladie avant sa naissance dans l’espoir de pouvoir souscrire une assurance complémentaire sans examen de santé et d’éviter ainsi de possibles réserves, voire d’éventuelles exclusions. Mais ce faisant, la sécurité dont ils bénéficient est toute relative.
Une étude du comparateur sur Internet Comparis révèle en effet que sur les 12 plus grandes caisses maladie du pays, 11 ont intégré à leurs contrats d’assurance complémentaire hospitalisation des clauses ouvrant la voie à une réduction des prestations. Dans certains cas, la souscription d’un tel produit d’assurance n’est désormais possible qu’après la naissance.
« Problématique en raison des limites de prestations de l’assurance de base »
En particulier, les assurances complémentaires se réservent le droit d’émettre ultérieurement des réserves ou des exclusions en cas d’infirmité congénitale – c’est-à-dire de problèmes de santé d’ordre génétique ou survenus pendant la grossesse ou l’accouchement. Il peut s’agir de malformations cardiaques congénitales, de troubles épileptiques ou de trisomie 21.
« De fait, les enfants n’ont aucune chance d’obtenir une assurance hospitalisation Flex, semi-privée ou privée si des "infirmités congénitales" inconnues avant la naissance sont constatées après la naissance et ce, même si leurs parents les avaient assurés avant la naissance », explique Felix Schneuwly, expert Assurance maladie Comparis.
Des promesses contradictoires sur le site
Dans certains cas, seuls les petits caractères mentionnent la possibilité d’une réduction des prestations. L’exemple le plus flagrant concerne Swica. Sur son site Web, l’assureur avance que « Hospita Plus [permet à votre enfant] d’opter pour une assurance hospitalisation demi-privée ou privée sans examen de santé jusqu’à son 40e anniversaire. » Toutefois, à la demande de Comparis, Swica précise que tout examen des risques peut déboucher sur un refus d’adhésion à l’assurance complémentaire ou sur une ou plusieurs exclusions, qui peuvent viser les infirmités congénitales.
EGK non plus ne fait pas mention d’éventuelles réductions de prestations applicables rétroactivement. « Si vous souscrivez une assurance complémentaire pour votre bébé avant la naissance, vous profiterez de nombreux avantages : votre bébé est assuré dès sa venue au monde, aucun examen de santé [n’est] nécessaire. Une inscription prénatale est possible dans tous les niveaux d’assurance avec les divisions hospitalières commune, semi-privée, privée ou Flex. » Or, les conditions complémentaires d’assurance font état de ce que l’assureur confirme à la demande de Comparis, à savoir qu’avec les complémentaires hospitalisation semi-privée ou privée, si une infirmité congénitale est constatée au cours de la première année de vie, une réserve est faite rétroactivement sur cette infirmité congénitale.
« La promesse qu’aucun examen de santé ne sera réalisé en cas d’adhésion prénatale au contrat est trompeuse si dans les faits, il a lieu après la naissance », explique F. Schneuwly.
Souscription possible seulement chez CSS, Groupe Mutuel et Sanitas
Sur son site Web, Sympany déclare en toute transparence que des exclusions rétroactives sont possibles dans le cadre de son assurance hospitalisation privée. Chez Atupri, Assura, Concordia, Helsana et KPT, les assurances hospitalisation privées ne peuvent pas être souscrites avant la naissance. Une impossibilité qui, là encore, est déclarée en toute transparence. Les infirmités congénitales peuvent donc faire l’objet d’une exclusion puisque la demande est postnatale.
Ce n’est que chez CSS, Groupe Mutuel et Sanitas que les parents peuvent souscrire une assurance complémentaire hospitalisation sans examen de santé ultérieur pour cette couverture – à condition, avec l’assurance hospitalisation myFlex Premium de la CSS et avec Sanitas, que l’un des parents au moins ait également souscrit pour lui le produit souhaité pour son enfant.
« Les parents qui souhaitent souscrire une assurance maladie complémentaire pour leur enfant avant sa naissance doivent se renseigner pour savoir précisément si des prestations médicales risquent d’être exclues après la naissance dans le cas où des infirmités congénitales inconnues avant la naissance venaient à être constatées, surtout s’ils envisagent une assurance complémentaire hospitalisation », explique l’expert Comparis.
L’adhésion prénatale reste indispensable pour les assurances complémentaires ambulatoires
Même s’il n’est pas question de vie ou de mort, il en va du confort en cas de traitement hospitalier. Toutes les caisses interrogées par Comparis accordent un accès sans réserve aux diverses assurances complémentaires ambulatoires destinées aux nouveau-nés en cas d’inscription prénatale. Nombre d’entre elles permettent aussi la souscription d’une assurance invalidité accident.
Cependant, l’inscription prénatale reste cruciale. En effet, après la naissance, les caisses sont inflexibles sur les infirmités congénitales. « Cette intransigeance peut être très problématique, car des limites de prestations s’appliquent à l’assurance invalidité et à l’assurance de base. Les traitements, thérapies ou moyens auxiliaires coûteux ne sont que partiellement, voire pas du tout pris en charge », explique F. Schneuwly. Les prestations en matière de prévention et de réadaptation, elles aussi, sont plafonnées.
Une fois à l’âge adulte, l’absence d’affiliation prénatale peut être lourde de conséquences. En effet, l’assurance invalidité ne prend en charge les mesures médicalement nécessaires au traitement des infirmités congénitales que jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Ensuite, sans assurance complémentaire couvrant les infirmités congénitales, seules les prestations de l’assurance de base, nettement moins avantageuses, sont fournies.
Pour plus d’informations:
Felix Schneuwly Expert Assurance maladie Téléphone: 079 600 19 12 E-Mail: media@comparis.ch comparis.ch
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