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Pflegecontrolling: Bundesgericht heisst Helsana-Praxis gut

Zürich (ots)

Krankenversicherer dürfen die Unterlagen der
Pflegeheime einsehen, die für die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
von Pflegeleistungen nötig sind. Diesen Grundsatz hat das
Bundesgericht in einem Urteil vom 21. März 2007 bestätigt und damit
das Vorgehen von Helsana gutgeheissen. Das Urteil ist auch wegweisend
für die Kontrolle künftiger Fallpauschalen im Spitalbereich.
Ohne Informationen keine Kontrollmöglichkeiten. Auf diesen Nenner
lässt sich das wegweisende Bundesgerichtsurteil bringen, das dem von
Helsana praktizierten Pflegecontrolling recht gibt. Pflegeheime
müssen den Krankenversicherern alle nötigen Dokumente herausgeben,
damit diese ihrer gesetzlich verankerten Kontrollpflicht nachkommen
können. Dazu gehören auch "besonders schützenswerte Personendaten und
Persönlichkeitsprofile", so das Bundesgericht. Also auch Angaben über
Diagnosen und weitere medizinische Auskünfte.
Diese Offenlegungspflicht zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit
von Pflegeleistungen ist mit dem Datenschutz vereinbar. Die
Datenbearbeitung in der Krankenversicherung richtet sich laut
Bundesgericht nach den speziellen Bestimmungen im
Krankenversicherungsgesetz (KVG). Und diese, hält das Bundesgericht
explizit fest, gehen dem Datenschutzgesetz vor.
Konkret beurteilte das höchste Schweizer Gericht eine fünf Jahre
währende Auseinandersetzung zwischen Helsana und Pflegeheimen der
Stadt Zürich. Die Pflegeheime weigerten sich mit Hinweis auf das
Datenschutzgesetz, von Helsana benötigte Unterlagen wie
Pflegeberichte, Pflegeplanungen oder Therapiepläne herauszugeben. Das
Bundesgericht stützte nun in letzter Instanz die Auffassung von
Helsana und wies eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Stadt Zürich
vollumfänglich ab.
Versicherer bestimmt Umfang der Auskunft
Die Auskunftspflicht der Leistungserbringer unterliegt laut
Bundesgericht dem "Verhältnismässigkeitsprinzip". Das heisst, die
Daten müssen "objektiv erforderlich und geeignet" sein, die
Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu prüfen. Es sei jedoch nicht am
Leistungserbringer zu beurteilen, welche Informationen dem
Versicherer zu überlassen seien. Das Bundesgericht räumt den
Krankenversicherern einen "gewissen Beurteilungsspielraum" ein, wie
und mit welchen Angaben die Wirtschaftlichkeitskontrolle vorzunehmen
ist. Ebenso wenig sei eine Einwilligung des Patienten für die
Datenherausgabe nötig, wenn die gesetzlichen Bestimmungen eingehalten
würden. Dies sei beim Vorgehen von Helsana der Fall, unterstreicht
das Bundesgericht. Es erinnerte daran, dass die Krankenversicherer
der Schweigepflicht unterliegen.
Mehr Transparenz im Spitalbereich
Das Bundesgericht bestätigt mit seinem Urteil, dass die aktuellen
gesetzlichen Bestimmungen im KVG ausreichen. Demnach müssen die
Leistungserbringer den Versicherern alle Angaben liefern, welche für
die Wirtschaftlichkeitskontrollen nötig sind. Aufgeführt sind
namentlich auch genaue Diagnosen. Dies ist mit Blick auf die
flächendeckende Einführung von Fallpauschalen in Spitälern von
Bedeutung.
Diagnosen und Prozeduren sind bei diesen Pauschalen die Kriterien,
welche die Höhe der Spitalrechnung bestimmen. Mit dem Urteil des
Bundesgerichtes lässt es sich nicht länger rechtfertigen, dass die
Spitäler den Versicherern diese Informationen für die
Rechnungskontrolle verweigern. Helsana wird darum in ihrer Forderung
bestätigt, dass die Spitäler zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit
ihrer Leistungen diese Informationen (Minimum Data Set) zur Verfügung
stellen müssen. Ohne dieses Minimum Data Set verkommt die
Rechnungskontrolle zur Alibiübung.
Die Helsana-Gruppe
Die Helsana-Gruppe ist mit 1,9 Millionen Versicherten und
Prämieneinnahmen von 5,2 Milliarden Franken der führende Schweizer
Krankenversicherer. Sie versichert Menschen gegen die Folgen von
Krankheit und Unfall sowie bei Mutterschaft und im Alter. Das Angebot
richtet sich an Privatkunden (Einzelpersonen und Familien) und
Firmenkunden (Unternehmen und Verbände). Zur Helsana-Gruppe gehören
die Krankenversicherer Helsana, Progrès, sansan, avanex und aerosana.
Details: www.helsana.ch

Kontakt:

Helsana-Medienstelle,
Tel.: +41/43/340'12'12
Fax: +41/43/77340'02'10
E-Mail: media.relations@helsana.ch

Diese Medienmitteilung finden Sie auch im Mediencorner unter
www.helsana.ch/media

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