Dank einem Konzept aus der Luftfahrt mehr Sicherheit für Patientinnen und Patienten am Kantonalen Spital Sursee/Wolhusen
Luzern (ots)
Ein ursprünglich aus der Luftfahrt stammendes Sicherheitskonzept kommt nun auch in der Medizin zum Einsatz. Das Kantonale Spital Sursee/Wolhusen (KSSW) wird ein System zur Erfassung und Analyse kritischer Zwischenfälle einführen. Das Critical Incident Reporting System (CIRS) steht seit über einem Jahr im Rahmen eines Pilot-Projektes an einzelnen Abteilungen erfolgreich in Erprobung. Nun soll es für das ganze KSSW eingeführt werden. CIRS ermöglicht die systematische Erfassung und Auswertung von kritischen Zwischenfällen im Spitalalltag und erlaubt Strategien zur erfolgreichen Verhinderung folgenschwerer Zwischenfälle zu entwickeln. Mit der Einführung des CIRS unterstreicht das KSSW seine hohen Anforderungen an die Patientensicherheit und ergänzt mit diesem neuen Baustein seine solide Basis im Qualitäts- un d Risikomanagement.
Der Spitalalltag erinnert mit seinen modernen medizinisch-technischen Installationen sowie komplexen diagnostischen oder therapeutischen Entscheidungssituationen tatsächlich oft an Szenarien aus der Aviatik. Die Anwendung von in der Luftfahrt erprobten Sicherheitssystemen ist deshalb nahe liegend. Landesweit werden vermehrt Stimmen laut, die mehr Patientensicherheit im Gesundheitswesen fordern. Im Juni 2005 hat der Ständerat als Zweitrat die Motion "Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen" überwiesen. Die Brisanz der Thematik widerspiegelt sich auch in Presseschlagzeilen wie "das Krankenhaus - ein ungeahnter Risikofaktor?". Am KSSW ist es ein Ziel des Qualitäts- und Risikomanagements, die Patientensicherheit mit einer systematischen Erfassung und Bearbeitung kritischer Zwischenfälle zu verbessern. Damit soll eine möglichst gute, für Patienten und Ärzteschaft risikolose Behandlung gesichert werden. Ein wichtiges neues Instrument im Risk-Management vom KSSW ist das Critical Incident Repo rting System (CIRS). Es geht dabei um Schadensverhütung, um das Auffinden von Fehlerquellen im Spitalbetrieb, Vermeidung individueller und organisatorischer Mängel und die Beseitigung von Schwachstellen in der täglichen Routine der Patientenbehandlung.
Was sind kritische Zwischenfälle in der Medizin?
Unter einem kritischen Zwischenfall versteht man in der Medizin ein Ereignis, das ohne Prävention zu einem unerwünschten Ausgang, das heisst zu einer physischen oder psychischen Beeinträchtigung hätte führen können. Schwachstellen die zu kritischen Zwischenfällen führen, sollen mittels CIRS systematisch erfasst, analysiert und eliminiert werden, bevor es zum folgenschweren Zwischenfall kommt. Incident Reporting ist somit eine Methodik der Fehleranalyse.
Wie funktioniert CIRS?
Kritische Zwischenfälle, können in einem elektronischen System von jedem Mitarbeitenden anonym gemeldet werden. Gleichzeitig beschreibt die meldende Person wie sie den kritischen Zwischenfall gemanagt hat und kann persönliche Verbesserungsvorschläge anbringen. Die erfassten Meldungen werden systematisch analysiert und Verbesserungsmassnahmen ergriffen.
Die Umsetzung in der Praxis
Die Spitäler sind oft dem Risiko ausgesetzt, dass Medikamente, die sich optisch sehr ähnlich sehen, verwechselt werden können. In der Praxis meldet nun die aufmerksame Mitarbeitende ihren Fastfehler. Als Massnahme kann nun entweder eines der Produkte durch ein Konkurenzprodukt mit deutlich anderer Etikettierung ersetzt werden oder sämtliche Ampullen des einen Medikamentes werden zusätzlich deutlich markiert oder räumlich getrennt aufbewahrt.
Am KSSW hat die Erfahrung mit CIRS unter anderem dazu beigetragen, dass die Aufbewahrungssystematik der Krankenakten überarbeitet und eine Richtlinie erstellt wird, die einen effizienteren Zugriff auf erforderliche Dokumente erlauben. Auch das Schoppenmanagement-System, das die Aufbewahurng und Verwaltung der Schoppen mit Muttermilch neu regelt, ist am KSSW auf Anregung aufmerksamer Mitarbeiterinnen eingeführt worden.
Änderung der Fehlerkultur- Lernen statt Bestrafen
Es ist nicht Sinn und Zweck von CIRS, die Person, welche an einem kritischen Zwischenfall beteiligt war zu identifizieren und zu bestrafen. Vielmehr werden Fastfehler erfasst, damit daraus gelernt wird und Massnahmen ergriffen werden, die verhindern, dass sich ein solches Ereignis nochmals wiederholt.
Am KSSW wird ab 2006 CIRS spitalweit eingeführt. Ein wichtiger Meilenstein für die Sicherheit der Patientinnen und Patienten.
Kontakt:
Ärztlicher Qualitätsbeauftragter KSSW
Dr. med. Eduard Vlajkovic
Tel. +41/(0)41/926'45'45
E-Mail: eduard.vlajkovic@kssw.ch