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Eidg. Departement des Innern (EDI)

EDI: Assurance-maladie : le Conseil fédéral décide des réformes pour le 1er janvier 2004

Berne (ots)

Suite à la procédure de consultation, le Conseil
fédéral a décidé une série de réformes au niveau de l'ordonnance sur 
l'assurance- maladie. Ces réformes visent plusieurs objectifs : 
renforcer davantage la solidarité entre les assurés, adapter en 
partie leur participation aux coûts à l'évolution des dépenses de 
l'assurance et obliger les caisses-maladie à améliorer la 
transparence en rendant public un plus grand nombre de leurs données 
d'exploitation. La modification d'ordonnance prévoit également des 
mesures destinées à lutter contre les abus dans le domaine des 
laboratoires et à uniformiser les taux de réserves des assureurs. 
Les règles du changement d'assurance pour les " formes particulières 
d'assurance " ont été précisées au bénéfice des assurés ; elles 
entreront en vigueur le 1er octobre 2003. Les autres modifications 
de l'ordonnance entreront en vigueur le 1er janvier 2004.
La procédure de consultation a montré que nombre des réformes 
envisagées n'étaient pas contestées. Il s'agit notamment des 
dispositions sur la lutte contre les abus dans le domaine des 
laboratoires, sur l'uniformisation des taux de réserves des 
assureurs, sur l'amélioration de la transparence et la 
simplification des délais de résiliation. Les modifications 
proposées de la participation aux coûts, ordinaire ou à option, ont 
par contre soulevé une controverse.
Participation aux coûts ordinaire (franchise et quote-part) Les avis 
recueillis étaient majoritairement opposés à la hausse de la 
participation ordinaire aux coûts, pour des motifs relevant surtout 
de la politique sociale ou familiale ; une (forte) minorité appuyait 
cependant la hausse. Le Conseil fédéral tient au relèvement de la 
franchise ordinaire, qui passera de 230 à 300 francs, car il entend 
renforcer les incitations à un comportement plus conscient des coûts 
; en effet, lorsqu'il s'agit de cas bénins, le premier instrument 
applicable est la franchise. De plus, ce relèvement de la franchise 
ordinaire tient compte de l'évolution des coûts intervenue depuis la 
dernière adaptation. Mais pour tenir compte en partie de la forte 
opposition enregistrée lors de la procédure de consultation, le 
Conseil fédéral, comme compromis, ramène le relèvement de la 
quote-part à 700 francs, plutôt que 800, ce qui lui permet de ne pas 
renoncer à l'effet d'incitation visé. A noter que ce montant n'avait 
plus été ajusté depuis plus de douze ans, délai qui à lui seul 
justifie déjà le modeste relèvement de la quote-part tout de même 
prévu.
Participation aux coûts à option (rabais pour franchise à option) : 
Le réaménagement des rabais maximaux a enregistré de nombreux refus, 
car il ferait perdre de leur attrait aux modèles de franchise à 
option. En dépit de cette opposition, le Conseil fédéral met en 
vigueur ce dispositif pour deux raisons. Premièrement, il s'agit 
d'éviter aux assureurs que la perte de recettes due à des rabais 
trop conséquents ne soit supérieure à la diminution des dépenses 
découlant d'une plus forte participation aux coûts librement 
consentie par les assurés. En effet, il y aurait alors un manque de 
recettes qui devrait être compensé par une hausse du niveau général 
des primes. Il s'agit donc d'atténuer cet effet pervers sur les 
primes par une adaptation actuarielle, sans renoncer aux incitations 
à un comportement plus conscient des coûts. Deuxièmement, en 
abaissant le plafond en francs du rabais, le Conseil fédéral 
augmente de manière ciblée la contribution de solidarité des assurés 
ayant une franchise élevée au profit de ceux qui ont une franchise 
ordinaire.
La limitation du rabais de prime représente de plus une sorte de 
contrepartie au relèvement de la participation aux coûts, car ce 
relèvement reporte une partie des coûts sur ceux qui bénéficient des 
prestations, les malades. Inversement, la nouvelle définition du 
rabais maximal de prime constitue une contribution de solidarité de 
la part des personnes en bonne santé dont on sait qu'elles tendent à 
choisir des modèles d'assurance particuliers.
DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information
Renseignements :	tél. 031 324 07 37
	Daniel Wiedmer
	Chef du secteur Surveillance, Assurance-maladie
	Office fédéral des assurances sociales
Annexes : 	- Aperçu des réformes
	- Modification de l'ordonnance
Aperçu des réformes
Mesures portant sur la participation aux coûts des assurés Une 
première partie des mesures est axée sur la participation aux coûts 
exigée des assurés dans l'assurance-maladie obligatoire. Cette 
participation comprend deux éléments : un montant fixe par année 
(franchise, uniquement pour les adultes) et 10 % des coûts qui 
dépassent ce montant (quote-part). Le Conseil fédéral fixe le 
montant de la franchise obligatoire et le montant annuel maximum de 
la quote-part. Les assurés peuvent choisir une franchise plus 
élevée, ce qui leur donne droit à un rabais sur leur prime.
Franchises plus élevées : des rabais favorables à la solidarité On 
constate que les assurés ayant choisi une franchise plus élevée 
occasionnent moins de coûts que les autres. Il s'agit d'éviter aux 
assureurs que la perte de recettes due à des rabais trop conséquents 
ne soit supérieure à la diminution des dépenses découlant d'une plus 
forte participation aux coûts librement consentie par les assurés. 
Etant donné que ce mécanisme exerce un effet pervers sur le niveau 
général des primes, les rabais en pour-cent de la prime de base ont 
été adaptés selon les principes actuariels. L'incitation à adopter 
un comportement responsable en matière de coûts est maintenue. 
Parallèlement, le rabais maximal exprimé en francs a été abaissé (au 
maximum 80 % du risque supplémentaire pris en charge, en francs, 
avec la franchise à option, au lieu des 100 % actuels). Car on admet 
que les franchises les plus élevées sont essentiellement choisies 
par des personnes ayant un faible risque de tomber malade. Ces 
dernières continueront donc à fournir une contribution de type 
solidaire au financement des coûts des autres assurés. L'abaissement 
du rabais maximal en francs équivaut à une hausse de cette 
contribution de solidarité.
Franchise à option
Rabais maximal actuel
Rabais maximal à partir du 1er janvier2004
Enfants
150.-
15%, pas plus de 150 francs / an
21%, pas plus de 120 francs / an
300.-
30%, pas plus de 300 francs / an
37%, pas plus de 240 francs / an
375.-
40%, pas plus de 375 francs / an
43%, pas plus de 300 francs / an
Adultes
400.-
8%, pas plus de 170 francs / an
3%, pas plus de 80 francs / an
600.-
15%, pas plus de 370 francs / an
9%, pas plus de 240 francs / an
1200.-
30% pas plus de 970 francs / an
24% pas plus de 720 francs / an
1500.- 40% pas plus de 1270 francs / an 30% pas plus de 960 francs / 
an Un modèle de calcul montre que cette nouvelle réglementation 
devrait entraîner une diminution des primes de 2 %.
Franchise et quote-part : adaptation à l'évolution des coûts Le 1er 
janvier 1998, en raison de l'évolution des coûts, le Conseil fédéral 
a augmenté la franchise ordinaire pour les adultes, la faisant 
passer de 150 à 230 francs. Vu l'évolution des coûts enregistrée 
depuis, elle s'élèvera à 300 francs dès le 1er janvier 2004, tandis 
que le montant maximal de la quote-part passera de 600 à 700 francs 
par an. Pour les enfants, ce montant reste égal à la moitié, soit 
350 francs. Ces mesures devraient entraîner pour les primes un 
allègement de 1,2 %.
Des règles plus strictes pour les laboratoires Cette modification 
contribue à la lutte contre les abus constatés dernièrement dans le 
domaine des laboratoires. Actuellement, certains praticiens 
facturent des analyses qu'ils font effectuer par des tiers plutôt 
que par le laboratoire de leur propre cabinet ; c'est une manière de 
contourner les dispositions sur l'obligation de répercuter les 
avantages éventuellement consentis par le tiers chargé de 
l'exécution. C'est pourquoi l'ordonnance comprend désormais une 
définition détaillée de la notion de laboratoire de cabinet médical 
; de plus, les dispositions relatives à la facturation dans le 
domaine des analyses ont été précisées.
Davantage de transparence au bénéfice des assurés Les assureurs 
doivent pouvoir fournir à toute personne intéressée les documents 
qui contiennent le rapport de gestion relatif au dernier exercice, 
les données de référence selon la branche d'assurance, ainsi que 
d'autres chiffres tels que le montant des primes, les réserves et 
les frais administratifs. Pour améliorer la comparabilité des 
primes, l'OFAS a déclaré obligatoire le découpage uniforme des 
régions de primes à l'intérieur de chaque canton dès le 1er janvier 
2004.
Harmonisation des réserves minimales pour renforcer la concurrence 
Afin de renforcer la concurrence entre les assureurs, les réserves 
minimales prescrites par la loi sont harmonisées et amenées ainsi au 
niveau imposé actuellement aux gros assureurs (15 à 20 % des primes 
à encaisser). Actuellement, avec des réserves minimales variant 
entre 24 et 182 %, les petits assureurs et ceux de taille moyenne 
sont désavantagés du point de vue financier. Mais l'harmonisation 
des réserves les obligera à conclure une réassurance.
Changement d'assurance : améliorations pour les assurés La 
modification d'ordonnance prévoit des règles claires au bénéfice des 
assurés ayant choisi des " formes particulières d'assurance " (HMO, 
réseau de médecin de famille, franchises à option, assurance avec 
bonus) au cas où les assureurs modifieraient leurs primes. Ces 
assurés pourront ainsi changer sans problème de forme d'assurance ou 
d'assureur, même en cours d'année. Cette règle entrera en vigueur le 
1er octobre 2003. Elle sera donc applicable cet automne, moment où 
les assurés peuvent envisager un changement à la suite de l'annonce 
des primes approuvées.

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  • 06.06.2003 – 10:04

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