Helsana Gruppe

16.10.2007 – 10:16 

Zürich (ots) -

Als erster Krankenversicherer unterstützt die
Helsana-Gruppe das System RAI-HC zur Bedarfsermittlung in der Spitex.
Es macht die gesetzlich vorgeschriebenen
Wirtschaftlichkeitskontrollen transparenter und vereinfacht die
administrativen Abläufe. Helsana und der Spitex Verband Schweiz haben
dazu eine Vereinbarung ausgearbeitet.

Die Helsana-Gruppe hat die Wirtschaftlichkeit der
Spitex-Leistungen bisher vor allem aufgrund der Rechnungen und
ärztlichen Verordnungen kontrolliert. Diese Unterlagen reichen jedoch
nicht für eine effektive Wirtschaftlichkeitskontrolle. Wichtig sind
auch Informationen über Art und Umfang der Spitex-Leistungen.

Diese Angaben liefert das Instrument für die Abklärung des
Pflegebedarfs RAI-HC (Resident Assessment Instrument Home Care). Es
wird bereits in mehr als der Hälfte der Kantone von lokalen und
regionalen Spitex-Organisationen eingesetzt. RAI-HC bereitet wichtige
Daten auf, die für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung laut
Krankenversicherungsgesetz genutzt werden können. Helsana anerkennt
die Bedarfsabklärung mit RAI-HC als Grundlage für die
Wirtschaftlichkeitskontrollen.

Vereinbarung ausgearbeitet

Die Helsana-Gruppe mit den Krankenversicherern Helsana, Progrès,
sansan, avanex und aerosana hat mit dem Spitex Verband Schweiz eine
Vereinbarung zu RAI-HC ausgearbeitet, die alle regionalen oder
lokalen Spitex-Organisationen abschliessen können. Sie regelt den
Informationsaustausch für die Wirtschaftlichkeitskontrolle und zeigt,
welche Angaben Helsana wann von den Spitex-Organisationen benötigt.
Dem Datenschutz wird dabei grosse Beachtung geschenkt: Es werden
keine Informationen auf Vorrat geliefert, sondern nur jene, welche
minimal für die Wirtschaftlichkeitskontrolle nötig sind. Besonders
sensible medizinische Daten können wie bisher an den Vertrauensarzt
der Versicherung gehen.

Wirtschaftlichkeitskontrolle in Stufen

Der Informationsaustausch beruht auf einem Stufenmodell. In der
ersten Stufe übermitteln die Spitex-Organisationen den Leistungsplan
- neben den bereits im kantonalen Spitex-Tarifvertrag definierten
Unterlagen (ärztliche Verordnung, Rechnung). Der Leistungsplan
liefert wertvolle Hinweise für die Prüfung der verrechneten
Pflegeleistungen.

Mit den Informationen der ersten Kontrollstufe kann Helsana die
meisten Spitex-Rechnungen bereits plausibilisieren. Wenn zu Fakturen
trotz Angaben aus dem Leistungsplan noch Fragen offen sind, verlangt
Helsana weitere Angaben. Dieses Verfahren läuft bis zur Stufe vier,
in welcher die Spitex-Organisationen umfassende Pflegedokumentationen
an Helsana einschicken.

Vorteile

Jede lokale oder regionale Spitex-Organisation, die mit RAI-HC
arbeitet, kann die Vereinbarung mit Helsana unterzeichnen. Das
RAI-HC-Verfahren vereinfacht und beschleunigt die administrativen
Abläufe, reduziert die Zahl der strittigen Fälle und sorgt für eine
raschere Leistungszahlung. Davon profitieren auch die Versicherten.
Die Spitex-Organisationen können zudem sicher sein, dass bei Helsana
die Pflegeunterlagen durch genügend qualifiziertes Personal  geprüft
werden.

Weitere Informationen zu RAI-Home-Care:
www.helsana.ch/rai-home-care_de

Kontakt:

Helsana-Medienstelle
Tel.: +41/43/340'12'12
Fax: +41/43/340'02'10
E-Mail: media.relations@helsana.ch

Spitex Verband Schweiz
Maja Mylaeus
Qualitätsbeauftragte
Tel.: +41/31/381'22'81
Fax: +41/31/381'22'28
E-Mail: mylaeus@spitexch.ch