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Helsana Gruppe

Contrôle des soins: le Tribunal fédéral approuve les pratiques d'Helsana

Zurich (ots)

Les assureurs-maladie sont autorisés à consulter
les documents des établissements médico-sociaux afin de contrôler
l'économicité des prestations qui y sont octroyées. Le Tribunal
fédéral a confirmé ce principe dans un arrêt du 21 mars 2007 et ainsi
attesté de la légalité des pratiques d'Helsana en matière de contrôle
des soins. Cette décision représente une étape importante pour le
contrôle des forfaits par cas qui seront introduits prochainement
dans le domaine hospitalier.
Pas d'information, pas de contrôle. Ces quelques mots résument
l'essentiel de l'arrêt du Tribunal fédéral donnant raison à Helsana
et à ses démarches relatives au contrôle des soins. Les
établissements médico-sociaux doivent fournir aux assureurs-maladie
tous les documents nécessaires afin qu'ils remplissent leur
obligation légale d'exercer un contrôle sur les soins dispensés aux
assurés. Le Tribunal précise que les "données personnelles sensibles
et les profils de la personnalité", donc les diagnostics et autres
renseignements médicaux, font également partie de ces documents.
L'obligation de fournir des renseignements pour la vérification de
l'économicité des prestations de soins est en effet compatible avec
la protection des données. Le traitement des données par les
assureurs-maladie s'appuie sur les dispositions spéciales de la Loi
fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).  Le Tribunal a par ailleurs
déclaré explicitement que celles-ci étaient prioritaires sur la Loi
sur la protection des données.
Cet arrêt de la plus haute instance juridique suisse met fin à un
litige entre Helsana et les établissements médico-sociaux de la Ville
de Zurich qui aura duré cinq ans. Invoquant la Loi sur la protection
des données, les EMS refusaient de fournir à Helsana les documents
dont elle avait besoin, tels que des rapports de soins, de même que
des planifications de soins et de thérapie. En dernière instance, le
Tribunal fédéral a rejeté un recours au tribunal administratif de la
Ville de Zurich, cautionnant ainsi le point de vue d'Helsana.
Les assureurs déterminent l'étendue des informations
Le Tribunal fédéral a indiqué que l'obligation de fournir des
renseignements à laquelle sont tenus les fournisseurs de prestations
devait être basée sur le "principe de proportionnalité". En d'autres
termes, les informations requises doivent être "objectivement
exigibles et appropriées" et ce, dans le but de contrôler
l'économicité des prestations. Cependant, il n'appartient pas aux
fournisseurs de prestations de déterminer quelles informations ils
peuvent transmettre aux assureurs. En effet, le Tribunal fédéral
accorde aux assureurs-maladie une "certaine marge d'évaluation" pour
ce qui a trait à la nature des informations nécessaires au contrôle
de l'économicité, ainsi qu'à son déroulement. De même, l'assentiment
du patient concerné n'est pas nécessaire, pour autant que les
dispositions légales soient respectées. En l'occurrence, le Tribunal
a déclaré que la démarche d'Helsana était conforme à ces
dispositions. Il a également rappelé que les assureurs-maladie
étaient soumis au devoir de discrétion.
Plus de transparence dans le domaine hospitalier
Par le biais de cet arrêt, le Tribunal fédéral a confirmé que les
dispositions légales actuelles (LAMal) étaient suffisantes.
Désormais, les fournisseurs de prestations devront fournir aux
assureurs toutes les informations nécessaires au contrôle des soins,
en particulier le détail des diagnostics. Cette confirmation
officielle est d'une grande importance en vue de l'introduction des
forfaits par cas dans les hôpitaux.
Avec les forfaits, les diagnostics et les procédures seront les
critères déterminants pour la détermination du montant de la facture
de l'hôpital. L'arrêt du Tribunal fédéral invalide le refus des
hôpitaux de fournir des informations aux assureurs à des fins de
contrôle. Helsana a par conséquent le droit d'exiger de leur part le
Minimum Data Set afin de procéder aux contrôles nécessaires, car sans
Minimum Data Set, le contrôle des factures n'a plus aucun sens.
Le Groupe Helsana
Avec 1,9 million d'assurés et des recettes de primes de 5,2
milliards de francs, le Groupe Helsana est le leader de la branche de
l'assurance-maladie en Suisse. Helsana assure les personnes contre
les conséquences économiques de la maladie, de l'accident, de la
maternité et en cas de vieillesse. Son offre s'adresse à la clientèle
privée (particuliers et familles) ainsi qu'à la clientèle entreprises
(entreprises et associations). Font partie du Groupe Helsana les
assureurs-maladie Helsana, Progrès, sansan, avanex et aerosana. Plus
de détails sur: www.helsana.ch

Contact:

Service média d'Helsana
Tél. : +41/43/340'12'12
Fax : +41/43/340'02'10
E-Mail: media.relations@helsana.ch

Ce communiqué de presse se trouve également dans le Coins médias:
www.helsana.ch/media

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