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Helsana et l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile règlent le contrôle de l'économicité des prestations

Zurich (ots)

Le Groupe Helsana est le premier assureur-maladie à
adopter le système RAI-Home-Care pour la détermination des besoins en
services d'aide et de soins à domicile. Celui-ci facilite le contrôle
du caractère économique des prestations, tel que la loi le prescrit,
et simplifie les processus administratifs. Helsana et l'Association
suisse des services d'aide et de soins à domicile ont élaboré une
convention en ce sens.
Jusqu'à maintenant, le Groupe Helsana procédait au contrôle de
l'économicité des prestations d'aide et de soins à domicile
essentiellement sur la base des factures et ordonnances de médecins.
Ces documents ne suffisent toutefois pas pour un contrôle effectif du
caractère économique des prestations. Les informations sur le genre
et l'étendue des prestations d'aide et de soins à domicile sont tout
aussi importantes.
L'outil de détermination des besoins RAI-Home-Care (Resident
Assessment Instrument Home Care) permet de fournir ces informations.
En Suisse, ce système est déjà utilisé dans plus de la moitié des
cantons par des organisations locales et régionales d'aide et de
soins à domicile. RAI-Home-Care livre des données importantes,
pouvant être utilisées pour le contrôle de l'économicité des
prestations, conformément à la Loi sur l'assurance-maladie. Helsana
se fonde sur la détermination des besoins selon RAI-Home-Care pour
procéder à ce contrôle.
Élaboration d'une convention
Le Groupe Helsana, qui compte les assureurs-maladie Helsana,
Progrès, sansan, avanex et aerosana, a élaboré une convention avec
l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile
relative à RAI-Home-Care. Cette convention peut être conclue par
toutes les organisations régionales ou locales d'aide et de soins à
domicile. Elle règle l'échange des données dans le cadre du contrôle
du caractère économique des prestations, et indique à quel moment ces
organisations transmettent des données déterminées à Helsana. Une
attention particulière est accordée à la protection des données:
aucune information qui n'est pas nécessaire au contrôle des
prestations ne sera échangée. Seules celles qui sont indispensables
seront transmises. Les données médicales, particulièrement sensibles,
pourront comme auparavant, être adressées au médecin-conseil de la
compagnie d'assurance.
Des contrôles en plusieurs étapes
L'échange d'informations est basé sur un modèle comprenant
plusieurs étapes. Dans le cadre de la première étape, les
organisations d'aide et de soins à domicile communiquent la liste des
prestations prévues, en plus des documents déjà définis par le
contrat tarifaire cantonal (ordonnance médicale, facture). Cette
liste livre des indices précieux pour le contrôle des soins facturés.
Les informations obtenues dans le cadre de cette première étape
permettent à Helsana de procéder au remboursement de la plupart des
factures. Si, malgré les informations communiquées par le biais de la
liste des prestations prévues, des questions subsistent concernant
certaines factures, Helsana demande alors des informations
supplémentaires. Cette méthode comprend quatre étapes différentes et
à chacune des étapes correspondent des documents complets concernant
les soins, transmis à Helsana par les organisations d'aide et de
soins à domicile.
Avantages
Chaque organisation locale ou régionale d'aide et de soins à
domicile, utilisant la méthode RAI-Home-Care, peut signer cette
convention avec Helsana. Cette méthode simplifie et accélère les
processus administratifs, réduit le nombre de cas litigieux et permet
de procéder plus rapidement au remboursement des prestations. Les
assurés en profitent également. En outre, les organisations ont ainsi
la certitude que la documentation relative aux soins sera traitée
chez Helsana uniquement par des collaborateurs suffisamment
qualifiés.
Plus d'informations sur RAI-Home-Care:
www.helsana.ch/rai-home-care_fr

Contact:

Service Médias Helsana
Tél.: +41/43/340'12'12
Fax: +41/43/340'02'10
E-Mail: media.relations@helsana.ch

Association suisse des services d'aide et de soins à domicile
Maja Mylaeus
responsable Qualité
Tél: +41/31/381'22'81
Fax: +41/31/381'22'28
E-Mail: mylaeus@spitexch.ch

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