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Helsana et l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile règlent le contrôle de l'économicité des prestations

    Zurich (ots) - Le Groupe Helsana est le premier assureur-maladie à adopter le système RAI-Home-Care pour la détermination des besoins en services d'aide et de soins à domicile. Celui-ci facilite le contrôle du caractère économique des prestations, tel que la loi le prescrit, et simplifie les processus administratifs. Helsana et l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile ont élaboré une convention en ce sens.

    Jusqu'à maintenant, le Groupe Helsana procédait au contrôle de l'économicité des prestations d'aide et de soins à domicile essentiellement sur la base des factures et ordonnances de médecins. Ces documents ne suffisent toutefois pas pour un contrôle effectif du caractère économique des prestations. Les informations sur le genre et l'étendue des prestations d'aide et de soins à domicile sont tout aussi importantes.

    L'outil de détermination des besoins RAI-Home-Care (Resident Assessment Instrument Home Care) permet de fournir ces informations. En Suisse, ce système est déjà utilisé dans plus de la moitié des cantons par des organisations locales et régionales d'aide et de soins à domicile. RAI-Home-Care livre des données importantes, pouvant être utilisées pour le contrôle de l'économicité des prestations, conformément à la Loi sur l'assurance-maladie. Helsana se fonde sur la détermination des besoins selon RAI-Home-Care pour procéder à ce contrôle.

    Élaboration d'une convention

    Le Groupe Helsana, qui compte les assureurs-maladie Helsana, Progrès, sansan, avanex et aerosana, a élaboré une convention avec l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile relative à RAI-Home-Care. Cette convention peut être conclue par toutes les organisations régionales ou locales d'aide et de soins à domicile. Elle règle l'échange des données dans le cadre du contrôle du caractère économique des prestations, et indique à quel moment ces organisations transmettent des données déterminées à Helsana. Une attention particulière est accordée à la protection des données: aucune information qui n'est pas nécessaire au contrôle des prestations ne sera échangée. Seules celles qui sont indispensables seront transmises. Les données médicales, particulièrement sensibles, pourront comme auparavant, être adressées au médecin-conseil de la compagnie d'assurance.

    Des contrôles en plusieurs étapes

    L'échange d'informations est basé sur un modèle comprenant plusieurs étapes. Dans le cadre de la première étape, les organisations d'aide et de soins à domicile communiquent la liste des prestations prévues, en plus des documents déjà définis par le contrat tarifaire cantonal (ordonnance médicale, facture). Cette liste livre des indices précieux pour le contrôle des soins facturés.

    Les informations obtenues dans le cadre de cette première étape permettent à Helsana de procéder au remboursement de la plupart des factures. Si, malgré les informations communiquées par le biais de la liste des prestations prévues, des questions subsistent concernant certaines factures, Helsana demande alors des informations supplémentaires. Cette méthode comprend quatre étapes différentes et à chacune des étapes correspondent des documents complets concernant les soins, transmis à Helsana par les organisations d'aide et de soins à domicile.

    Avantages        

    Chaque organisation locale ou régionale d'aide et de soins à domicile, utilisant la méthode RAI-Home-Care, peut signer cette convention avec Helsana. Cette méthode simplifie et accélère les processus administratifs, réduit le nombre de cas litigieux et permet de procéder plus rapidement au remboursement des prestations. Les assurés en profitent également. En outre, les organisations ont ainsi la certitude que la documentation relative aux soins sera traitée chez Helsana uniquement par des collaborateurs suffisamment qualifiés.

      Plus d'informations sur RAI-Home-Care:
www.helsana.ch/rai-home-care_fr

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