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Helsana: le procureur n'entre pas en matière pour la plainte pénale déposée par l'OFSP

    Zurich (ots) - Le ministère public du See/Oberland du canton de Zurich n'entre pas en matière en ce qui concerne la plainte pénale déposée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) contre le Groupe Helsana. L'Office fédéral avait en effet reproché à Helsana d'avoir enfreint les dispositions sur la protection des données dans le domaine de la Gestion de cas. Helsana réfute ces accusations, étant convaincue que la pratique adoptée est conforme à la loi. L'OFSP avait d'ailleurs pendant des années approuvé cette manière de procéder.

    En 2003, le Conseil fédéral avait décidé que les garanties de prise en charge des coûts de la réadaptation stationnaire devaient être délivrées par le médecin-conseil (service médical) des assureurs-maladie. Le médecin-conseil d'Helsana avait toutefois alors délégué cette compétence au service interne de gestion de cas pour l'acceptation des demandes de garantie de prise en charge des coûts, procédure déjà en place auparavant. En effet, il aurait été presque impossible au service du médecin-conseil de traiter l'ensemble des 10 000 dossiers que cela représentait par année.

    L'Office fédéral avait adressé des félicitations à Helsana

    L'Office fédéral des assurances sociales, qui était alors l'autorité de surveillance compétente pour les assureurs-maladie, avait donné son accord quant à cette délégation des compétences, sous la forme d'un projet de durée déterminée. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui a repris depuis 2004 la tâche de surveillance des assureurs-maladie, n'avait jamais remis cette procédure en question. À l'été 2004, l'OFSP avait même félicité Helsana pour son excellente collaboration interne et avait relevé qu'il s'agissait d'une "coopération parfaitement réussie" pouvant servir d'exemple. L'OFSP s'était montré impressionné par l'"excellent travail" des gestionnaires de cas.

    Pour des raisons incompréhensibles, l'OFSP a soudain interdit en avril 2007 cette pratique qui avait pourtant fait ses preuves et a de surcroît déposé une plainte pénale contre Helsana. Après avoir félicité Helsana pour la manière dont elle avait su gérer cette délégation des compétences, l'OFSP a affirmé qu'Helsana enfreignait la Loi sur l'assurance-maladie et la Loi sur la protection des données. Selon l'OFPS, les demandes de réadaptation médicale devaient être traitées exclusivement par le Service du médecin-conseil et, partant, la pratique adoptée par Helsana contrevenait à la Loi sur la protection des données.

    Le procureur rejette la plainte pénale

    Le ministère public du See/Oberland du canton de Zurich a refusé d'entrer en matière sur la plainte pénale déposée par l'OFSP. La décision de non entrée en matière mentionne qu'Helsana avait des raisons de croire que la délégation des compétences au Service de gestion de cas par le Service du médecin-conseil était conforme à la loi. Il ne pouvait de ce fait être reproché à Helsana d'avoir enfreint les dispositions sur l'obligation de garder le secret (protection des données).

    Le ministère public affirme en effet que si l'OFSP en arrive à une autre conclusion plus de 3 ans après avoir approuvé le projet en question, il ne peut en ressortir aucun désavantage pour Helsana. L'OFSP, en sa qualité d'autorité compétente, avait laissé entendre à Helsana que son projet était conforme aux réglementations.

    Il faut être en possession des données pour pouvoir contrôler le caractère économique des prestations

    L'argument de l'OFSP sur la protection des données n'est pas défendable. Les médecins, hôpitaux et autres fournisseurs de prestations doivent communiquer aux assureurs toutes les données nécessaires pour que ces derniers puissent contrôler le caractère économique des prestations. En font aussi partie, le cas échéant, les informations sur le diagnostic et autres renseignements médicaux. Ces données ne doivent pas être obligatoirement adressées au médecin-conseil.

    Le Groupe Helsana

    Avec plus de 1,9 million d'assurés et 5,2 milliards de recettes de primes, le Groupe Helsana est le plus important assureur-maladie de Suisse. Il assure les personnes contre les conséquences de la maladie, de l'accident, de la maternité et de la vieillesse. Son offre s'adresse à la clientèle privée (particuliers et familles) ainsi qu'à la clientèle entreprises (entreprises et associations). Font partie du groupe Helsana les assureurs-maladie Helsana, Progrès, sansan, avanex et aerosana. Détails: www.helsana.ch.

    Ce communiqué de presse se trouve également dans le "Coin médias" sur www.helsana.ch/media

    Vous pouvez aussi y consulter le magazine "Notre Point de vue", ainsi que d'autres informations sur la politique de la santé (édition août 2007, pages 5-6).

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