Helsana Gruppe

Controlling cura medica: il Tribunale federale reputa buona la prassi di Helsana

      Zurigo (ots) - Gli assicuratori malattia possono consultare la
documentazione delle case di cura necessari per il controllo
dell'economicità delle prestazioni di cura medica. Il Tribunale
federale ha confermato tale principio in una decisione del 21 marzo
2007 approvando pertanto il procedimento di Helsana. La decisione
indica anche la strada per il controllo di futuri forfait per caso
nell'ambito ospedaliero.

    Senza informazioni nessuna possibilità di effettuare controlli. Cos" si può riassumere la decisione del Tribunale federale che dà ragione al controllo delle cure mediche praticato da Helsana. Le case di cura devono fornire agli assicuratori malattia tutti i documenti necessari affinché essi possano effettuare i controlli obbligatori dal punto di vista legale. In tali documenti rientrano anche "dati personali e profili della personalità degni di particolare protezione", cos" il Tribunale federale. Questo significa anche fornire dati sulle diagnosi e ulteriori informazioni mediche.

    Questo obbligo di pubblicità per il controllo dell'economicità di prestazioni di cura medica è conciliabile con la protezione dei dati. L'elaborazione dei dati presso l'assicuratore malattia si basa, secondo il Tribunale federale, sulle disposizioni particolari nella Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). E queste, ribadisce espressamente il Tribunale federale, hanno priorità rispetto alla Legge sulla protezione dei dati.

    In concreto, la più alta istanza giuridica svizzera ha valutato una controversia durata cinque anni tra Helsana e case di cura della Città di Zurigo. Con riferimento alla Legge sulla protezione dei dati, le case di cura si sono rifiutate di fornire documenti quali rapporti di cura medica, pianificazione delle cure o piani terapeutici necessitati da Helsana. In ultima istanza il Tribunale federale ha sostenuto l'opinione di Helsana e ha respinto il ricorso di diritto amministrativo della Città di Zurigo.

    L'assicuratore determina la quantità di informazioni

    Secondo il Tribunale federale, l'obbligo d'informazione da parte dei fornitori di prestazioni sottostà al "principio della proporzionalità". Ciò significa che i dati devono essere "oggettivamente necessari e idonei" al fine di controllare l'economicità delle prestazioni. Tuttavia, non spetta al fornitore di prestazioni valutare quali informazioni rilasciare all'assicuratore. Il Tribunale federale accorda agli assicuratori malattia un "certo margine di valutazione" in relazione a come e con quali dati effettuare il controllo dell'economicità. Altres" l'autorizzazione del paziente in merito alla trasmissione dei dati non è necessaria se vengono rispettate le disposizioni legali. Questo è il caso nel procedimento di Helsana, sottolinea il Tribunale federale che rammenta l'obbligo al segreto da parte degli assicuratori malattia.

    Più trasparenza nell'ambito ospedaliero

    Il Tribunale federale conferma con la sua decisione che le attuali disposizioni legali nella LAMal sono sufficienti. Pertanto i fornitori di prestazioni devono fornire agli assicuratori tutti i dati necessari per i controlli dell'economicità, tra cui in modo particolare anche le diagnosi esatte. Ciò è importante in vista dell'introduzione a livello nazionale di forfait per caso negli ospedali.

    Nel caso di tali forfait, le diagnosi e i procedimenti rappresentano i criteri che determinano l'importo della fattura ospedaliera. Con la decisione del Tribunale federale non si giustifica più il rifiuto da parte degli ospedali di fornire agli assicuratori tali informazioni per il controllo delle fatture. Viene pertanto sostenuta la richiesta di Helsana di poter usufruire di tali informazioni (Minimum Data Set) per il controllo dell'economicità delle prestazioni dispensate dagli ospedali. Senza questo Minimum Data Set, il controllo delle fatture si riduce ad un esercizio pretestuoso.

    Il gruppo Helsana

    Con 1,9 milioni di assicurati e 5,2 miliardi di franchi di premi incassati, il gruppo Helsana è il leader tra gli assicuratori malattia in Svizzera. Il gruppo Helsana assicura le persone contro le conseguenze di malattia e infortunio, nonché per la maternità e la vecchiaia. L'offerta si rivolge ai clienti privati (persone singole e famiglie) e ai clienti aziendali (aziende e associazioni). Nel gruppo Helsana rientrano i marchi Helsana, Progrès, sansan, avanex e aerosana. Dettagli: www.helsana.ch

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