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Comparis: Menace sur les modèles de managed care - Les effets de la nouvelle Ordonnance LAMAL sur les rabais associés aux franchises

    Zurich (ots) - L'Ordonnance sur l'assurance-maladie qui entrera en vigueur le 1er janvier 2005 réduit l'intérêt financier des modèles HMO et du médecin de famille. Etonnant: les amendements sur la promotion de ces modèles de managed care n'ont pas encore fini d'être déposés.

      Les acteurs de la politique de santé publique suisse
reconnaissent unanimement que l'encouragement des formules
d'assurance alternatives comme les modèles HMO ou du médecin de
famille peuvent freiner l'augmentation des dépenses de santé. Les
modèles dits de "managed care" (modèles de MC) recèlent en effet un
important potentiel d'économies. Une étude de l'Institut d'économie
sociale de l'Université de Zurich a établi que, sur la durée, les
assurés des modèles de MC dépensent jusqu'à 26 % de moins que les
personnes ayant le même profil de risque mais qui sont affiliées au
régime traditionnel de l'assurance de base. Le site comparatif sur
internet, comparis.ch, peut aussi l'affirmer : au regard des tarifs
en vigueur aujourd'hui, les affiliés aux modèles de MC représentent
la formule la moins chère d'assurance-maladie dans au moins 25 des 43
régions de primes que compte la Suisse.(1)

    Limite du rabais maximal accordé dans le cadre du managed care en fonction des primes de l'assurance de base traditionnelle

    Fin mai, le Conseil fédéral a modifié l'Ordonnance d'application de la loi sur l'assurance-maladie (LAMAL) et plus particulièrement la partie autorisant les caisses à accorder des rabais sur les primes. Ces modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2005 et introduisent deux nouveautés essentielles:

    - les franchises à option iront désormais jusqu'à 2'500 francs

    - le rabais maximal associé à une franchise à option sera égal à  
        50% de la prime maladie de base pour la franchise légale avec
        couverture accident.

    Il est en plus précisé dans le commentaire qu'aucune prime ne pourra y être inférieure. La prime minimale s'élèvera donc à 50 % de la prime de base et elle ne pourra pas lui être inférieure même en tenant compte du rabais pour modèle de MC. C'est ce que confirme, interrogé, Theodor Laubscher, directeur de la section surveillance de l'assurance-maladie de l'Office fédéral pour la Santé Publique (OFSP).

    comparis.ch a appliqué les nouveaux rabais aux primes actuelles. Résultat: dans aucune des 25 régions évoquées précédemment, les modèles de MC ne reviendront moins chers que la formule traditionnelle d'assurance de base la moins chère.

    Handicap pour les caisses innovatrices

    comparis.ch estime qu'environ un tiers des plus de 360'000 assurés ayant changé de caisse l'an dernier appartiennent au groupe des assurés ayant la franchise la plus élevée. Ils sont en bonne santé et n'entretiennent que peu de rapports avec leur caisse. Si une caisse-maladie veut gagner des parts de marché, elle doit proposer des primes compétitives aux assurés ayant ce profil de risque. Mais à l'avenir, les modèles de MC ne pourront plus jouer la carte de la prime avantageuse.

    Les assureurs-maladie comme Swica, ÖKK et Wincare ont investi des douzaines de millions dans les modèles de MC ces dernières années pour se positionner avec succès par rapport à la concurrence et gagner des parts de marché. La nouvelle Ordonnance laisse en plan ces défenseurs des modèles de MC qui contribuent à freiner les dépenses de santé. Les modifications de l'Ordonnance garantissent en revanche aux assureurs du modèle traditionnel de l'assurance de base misant eux sur une sélection des risques, qu'en principe leurs produits ne pourront plus être concurrencés en terme de prix par les produits de MC. Ce n'est plus les dépenses de santé qui seront freinées mais la concurrence.

    Le thème est étonnant parce que les amendements sur la 2ème révision de la LAMAL traitant entre autres de la promotion des modèles de MC peuvent être déposés jusqu'au 12 juillet. Si on veut d'un côté encourager les modèles de MC en raison de leur effet de frein sur les dépenses de santé, il n'est pas logique de réduire simultanément, par voie d'ordonnance, l'intérêt qu'ils représentent pour les assurés prêts à changer de caisse dès que possible.

(1) Ce calcul s'appuie sur les tarifs de l'assurance de base, qui
      sont entièrement connus, ainsi que sur les primes des modèles de
      managed care (90 % pour les modèles HMO et 70% pour les modèles
      du médecin de famille) dont comparis.ch dispose. Ce sont chaque
      fois les primes de la localité la plus peuplée de chaque région
      de primes qui ont été comparées.

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