Helsana Gruppe

Pflegecontrolling: Bundesgericht heisst Helsana-Praxis gut

    Zürich (ots) - Krankenversicherer dürfen die Unterlagen der Pflegeheime einsehen, die für die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von Pflegeleistungen nötig sind. Diesen Grundsatz hat das Bundesgericht in einem Urteil vom 21. März 2007 bestätigt und damit das Vorgehen von Helsana gutgeheissen. Das Urteil ist auch wegweisend für die Kontrolle künftiger Fallpauschalen im Spitalbereich.

    Ohne Informationen keine Kontrollmöglichkeiten. Auf diesen Nenner lässt sich das wegweisende Bundesgerichtsurteil bringen, das dem von Helsana praktizierten Pflegecontrolling recht gibt. Pflegeheime müssen den Krankenversicherern alle nötigen Dokumente herausgeben, damit diese ihrer gesetzlich verankerten Kontrollpflicht nachkommen können. Dazu gehören auch "besonders schützenswerte Personendaten und Persönlichkeitsprofile", so das Bundesgericht. Also auch Angaben über Diagnosen und weitere medizinische Auskünfte.

    Diese Offenlegungspflicht zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Pflegeleistungen ist mit dem Datenschutz vereinbar. Die Datenbearbeitung in der Krankenversicherung richtet sich laut Bundesgericht nach den speziellen Bestimmungen im Krankenversicherungsgesetz (KVG). Und diese, hält das Bundesgericht explizit fest, gehen dem Datenschutzgesetz vor.

    Konkret beurteilte das höchste Schweizer Gericht eine fünf Jahre währende Auseinandersetzung zwischen Helsana und Pflegeheimen der Stadt Zürich. Die Pflegeheime weigerten sich mit Hinweis auf das Datenschutzgesetz, von Helsana benötigte Unterlagen wie Pflegeberichte, Pflegeplanungen oder Therapiepläne herauszugeben. Das Bundesgericht stützte nun in letzter Instanz die Auffassung von Helsana und wies eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Stadt Zürich vollumfänglich ab.

    Versicherer bestimmt Umfang der Auskunft

    Die Auskunftspflicht der Leistungserbringer unterliegt laut Bundesgericht dem "Verhältnismässigkeitsprinzip". Das heisst, die Daten müssen "objektiv erforderlich und geeignet" sein, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu prüfen. Es sei jedoch nicht am Leistungserbringer zu beurteilen, welche Informationen dem Versicherer zu überlassen seien. Das Bundesgericht räumt den Krankenversicherern einen "gewissen Beurteilungsspielraum" ein, wie und mit welchen Angaben die Wirtschaftlichkeitskontrolle vorzunehmen ist. Ebenso wenig sei eine Einwilligung des Patienten für die Datenherausgabe nötig, wenn die gesetzlichen Bestimmungen eingehalten würden. Dies sei beim Vorgehen von Helsana der Fall, unterstreicht das Bundesgericht. Es erinnerte daran, dass die Krankenversicherer der Schweigepflicht unterliegen.

    Mehr Transparenz im Spitalbereich

    Das Bundesgericht bestätigt mit seinem Urteil, dass die aktuellen gesetzlichen Bestimmungen im KVG ausreichen. Demnach müssen die Leistungserbringer den Versicherern alle Angaben liefern, welche für die Wirtschaftlichkeitskontrollen nötig sind. Aufgeführt sind namentlich auch genaue Diagnosen. Dies ist mit Blick auf die flächendeckende Einführung von Fallpauschalen in Spitälern von Bedeutung.

    Diagnosen und Prozeduren sind bei diesen Pauschalen die Kriterien, welche die Höhe der Spitalrechnung bestimmen. Mit dem Urteil des Bundesgerichtes lässt es sich nicht länger rechtfertigen, dass die Spitäler den Versicherern diese Informationen für die Rechnungskontrolle verweigern. Helsana wird darum in ihrer Forderung bestätigt, dass die Spitäler zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen diese Informationen (Minimum Data Set) zur Verfügung stellen müssen. Ohne dieses Minimum Data Set verkommt die Rechnungskontrolle zur Alibiübung.

    Die Helsana-Gruppe

    Die Helsana-Gruppe ist mit 1,9 Millionen Versicherten und Prämieneinnahmen von 5,2 Milliarden Franken der führende Schweizer Krankenversicherer. Sie versichert Menschen gegen die Folgen von Krankheit und Unfall sowie bei Mutterschaft und im Alter. Das Angebot richtet sich an Privatkunden (Einzelpersonen und Familien) und Firmenkunden (Unternehmen und Verbände). Zur Helsana-Gruppe gehören die Krankenversicherer Helsana, Progrès, sansan, avanex und aerosana. Details: www.helsana.ch

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