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Eidg. Departement des Innern (EDI)

Assurance-maladie : le Conseil fédéral présente un plan de réformes

(ots)

Après discussion, le Conseil fédéral a décidé des points sur lesquels devaient porter les réformes nécessaires de la LAMal, ainsi que du calendrier. Cette nouvelle stratégie, devenue indispensable après le rejet de la 2e révision de la LAMal par le Parlement, s'appuie sur la consultation des principaux partenaires du système de santé menée durant ce dernier mois par le chef du Département fédéral de l'intérieur, M. Pascal Couchepin. Le Conseil fédéral veut présenter au Parlement, dans des messages indépendants, deux trains de réformes qui devraient rapidement être mis en œuvre. Il reprend des propositions qui figuraient dans la 2e révision, complétées par des éléments nouveaux provenant des travaux préparatoires destinés à ce qui devait être la 3e révision.

Après l'échec de la 2e révision de la LAMal durant la dernière 
session d'hiver, le Conseil fédéral a discuté de la façon d'aborder 
la réforme l'assurance-maladie. Il a décidé du contenu et du 
calendrier de ces réformes, dont la nécessité est incontestée. Le 
Parlement, durant l'examen de la 2e révision, avait ajouté au projet 
initial les thèmes les plus divers ; les résistances de certaines 
majorités contre des points particuliers se sont additionnées les 
unes aux autres, ce qui a finalement abouti au rejet de l'ensemble 
du projet.
Le Conseil fédéral, au vu de ce qui s'est passé, souhaite maintenant 
réunir les points non controversés de la révision dans une stratégie 
globale. Il les présentera toutefois au Parlement en deux paquets 
législatifs, contenus dans des messages indépendants l'un de 
l'autre, auxquels se rajoutera un projet sur le financement des 
soins, qui sera traité à part.
Dans le choix de cette façon de procéder, le Conseil fédéral s'est 
basé aussi sur les consultations menées par M. Couchepin entre le 12 
janvier et le 12 février 2004 auprès des principaux partenaires 
(cantons, partis, associations de fournisseurs de prestations, 
partenaires sociaux, associations d'assureurs et de patients, 
Commission de la concurrence et Surveillance des prix). Cette série 
d'auditions a montré que les acteurs sont unanimes à approuver la 
nécessité d'optimiser le système de la LAMal et de renforcer les 
éléments visant la maîtrise des coûts.
Premier train de mesures / réformes urgentes : entrée en vigueur 
partielle dès le 1er janvier 2005 Le premier message doit pouvoir 
être présenté au Parlement avant la session d'été 2004 ; à cet 
effet, le Conseil fédéral a autorisé le DFI à mener une consultation 
sous forme de conférence. Les Chambres pourront ainsi examiner le 
projet dans le cadre d'une procédure accélérée durant la session 
d'automne 2004. L'entrée en vigueur au 1er janvier 2005 d'au moins 
une partie de ce train de mesures paraît donc réaliste. Il s'agit 
notamment des réformes destinées à remplacer les réglementations 
actuellement en vigueur mais qui arrivent prochainement à échéance : 
la compensation des risques (délai prévu : fin 2005), le financement 
des hôpitaux (réglé jusqu'à fin 2004 par une loi fédérale urgente 
limitée dans le temps) et la liberté de contracter (gel des 
admissions expirant en juillet 2005). La réduction de primes 
(allègements en faveur des ménages avec enfants) et la participation 
aux coûts (renforcement de la responsabilité individuelle) seront 
traitées dans des messages à part.
Second train de mesures : entrée en vigueur au 1er janvier 2006 Le 
second paquet législatif doit pouvoir être présenté au Parlement 
avant la session d'automne 2004. Là aussi une procédure accélérée 
sera demandée, de façon que les modifications puissent entrer en 
vigueur au 1er janvier 2006. Il s'agira dans l'un des messages du 
financement des hôpitaux (financement dual fixe) et dans l'autre du 
managed care (promotion de modèles d'assurance particuliers).
Message relatif au financement des soins Le Conseil fédéral souhaite 
que le message relatif à la réorganisation du financement des soins 
(répartition équitable des charges entre toutes les assurances 
sociales) soit approuvé au plus tard en décembre 2004. Ce message 
sera traité indépendamment des deux trains de mesures.
DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information
Renseignements :
031 322 95 05
Fritz Britt, vice-directeur
Office fédéral de la santé publique
Annexe: " Commentaire sur les trains de réformes " Annexe : " 
Commentaire sur les trains de réformes " PREMIER TRAIN DE RÉFORMES 
Message 1A Compensation des risques : Le système de la compensation 
des risques s'oppose à la sélection des risques par les assureurs. 
Les assureurs dont l'effectif compte un assez grand nombre d'assurés 
âgés et de femmes sont déchargés sur les concurrents qui en comptent 
relativement moins. Ce système étant un élément efficace de la 
concurrence entre assureurs, le Conseil fédéral propose de le 
prolonger une première fois de cinq ans. Financement des hôpitaux 
(réglementation jusqu'à l'entrée en vigueur du financement dual 
fixe) : Selon un arrêt rendu en 2001 par le Tribunal fédéral des 
assurances (TFA), le canton doit également apporter sa contribution 
quand une personne bénéficiant d'une assurance complémentaire est 
hospitalisée dans un hôpital situé sur son territoire. L'application 
immédiate et totale de cet arrêt aurait placé les cantons face à de 
grosses difficultés financières. Pour atténuer le problème, le 
Parlement a élaboré une loi fédérale urgente valable jusqu'à fin 
2004, qui prévoyait d'appliquer l'arrêt du TFA par étapes. Cette loi 
devait constituer une solution de transition jusqu'à l'entrée en 
vigueur de la 2e révision de la LAMal. Elle doit maintenant être 
prolongée jusqu'à l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation 
(selon le message 2A). Tarifs des soins / financement des soins : 
L'assurance-maladie obligatoire prend en charge la totalité des 
coûts des soins qui doivent être prodigués à la suite d'une maladie, 
y compris dans un EMS ou à domicile (Spitex). En pratique, il n'est 
pas possible de faire une distinction nette entre les soins rendus 
nécessaires par une maladie et ceux rendus nécessaires par l'âge ; 
l'assurance-maladie a donc eu tendance à prendre en charge de plus 
en plus de coûts liés à des besoins en soins. Pour mieux maîtriser 
cette évolution, des tarifs-cadre ont été introduits en 1998 pour 
les prestations de soins ; ils seront valables jusqu'à ce que les 
fournisseurs de prestations aient satisfait aux prescriptions 
légales relatives à la transparence des coûts. C'est là l'objectif 
de l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des 
prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux 
dans l'assurance-maladie. Dès que ces prescriptions seront 
satisfaites, les fournisseurs de prestations pourront demander le 
plein remboursement des prestations dont le coût est supérieur à 
ceux prévus par les tarifs-cadre. Afin de freiner l'augmentation des 
coûts qui accompagne cette évolution, le Parlement, dans le cadre de 
la 2e révision de la LAMal, avait prévu de reconduire les 
tarifs-cadre jusqu'à l'entrée en vigueur d'une révision de loi 
visant à réaménager la répartition du financement des soins entre 
les assurances sociales, puis, après une adaptation des deux niveaux 
supérieurs de soins requis, à les geler. Le Conseil fédéral propose 
de s'en tenir à cette option. Une motion déposée durant la session 
d'hiver 2003, qui n'a pas encore été approuvée du point de vue 
formel, oblige le Conseil fédéral à présenter au plus tard fin 2004 
un message relatif à la réorganisation du financement des soins. 
Message 1B Liberté de contracter : Aujourd'hui, les 
assureurs-maladie sont contraints d'accepter la totalité des 
fournisseurs de prestations autorisés dans le système AMal 
(obligation de contracter). La limitation de l'admission des 
fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance- 
maladie obligatoire est entrée en vigueur le 4 juillet 2002 (et 
reste valable jusqu'au 3 juillet 2005). Dans le cadre de la 2e 
révision de la LAMal, le Parlement a discuté pour savoir si à la fin 
du gel des admissions, il ne faudrait pas remplacer l'obligation de 
contracter par un contrat individuel avec chacun des assureurs 
(liberté de contracter, éventuellement associée à un certain nombre 
de réserves). Le Conseil fédéral reprend cette idée dans le message. 
Message 1C Réduction de primes : Le financement en vigueur, par des 
primes individuelles, doit être conservé. Mais avec ce système, les 
charges sont lourdes pour les ménages comptant plusieurs personnes. 
Il avait été proposé dans le cadre de la 2e révision de la LAMal 
d'organiser le système de réduction de primes de façon à alléger de 
manière ciblée les charges des familles. Les cantons devaient 
prévoir au moins quatre catégories de revenus pour les ménages avec 
enfants et pour les autres assurés et, de plus, fixer un revenu 
maximal pour le droit à une réduction de primes. En fonction, d'une 
part, de leur revenu et de leur fortune et, d'autre part, de la 
présence ou de l'absence d'enfants, les assurés devaient dans ce 
modèle supporter eux-mêmes un pourcentage plus ou moins grand des 
primes de l'assurance-maladie (participation). Les cantons auraient 
pu toutefois aussi verser des contributions couvrant l'intégralité 
du montant des primes d'assurance-maladie. Ce modèle, susceptible de 
rallier une majorité, doit être poursuivi et associé à une 
augmentation des subsides fédéraux de 200 millions de francs pour la 
réduction de primes. Message 1D : Participation aux coûts : A 
l'heure actuelle, les assurés doivent assumer une participation 
minimale obligatoire aux coûts, qui comprend une franchise (300 
francs par année pour les adultes) et une quote-part (10 % des coûts 
au-delà de la franchise, avec un maximum de 700 francs par an). Une 
participation aux coûts différenciée a été discutée dans le cadre de 
la 2e révision de la LAMal. Selon ce modèle, la quote-part devrait 
passer à 20 % pour une personne ne faisant pas partie d'un réseau de 
soins avec coresponsabilité budgétaire. Pour finir, le Parlement a 
renoncé à cette réglementation, préférant accorder au Conseil 
fédéral uniquement la compétence d'augmenter la quote-part et de la 
fixer à 20 % au maximum. Le Conseil fédéral a repris cette idée 
d'augmentation, mais en gardant le plafonnement actuel des charges. 
Dans le cadre de la consultation, il souhaite en outre proposer un 
nouveau modèle de franchise à option qui donne aux assureurs 
davantage de liberté d'organisation.
SECOND TRAIN DE RÉFORMES Message 2A Financement des hôpitaux 
(introduction d'un financement dual fixe) Voir Message 1A " 
Financement des hôpitaux ". La 2e révision de la LAMal, que le 
Conseil fédéral avait déjà entamée avant l'arrêt du TFA de 2001, 
avait prévu un nouveau système de financement des hôpitaux. Les 
coûts des prestations et les investissements des hôpitaux publics et 
privés pris en compte dans la planification cantonale devaient être 
assumés pour moitié par les cantons et pour l'autre moitié par les 
assureurs-maladie (financement dual fixe). Ce changement de système 
favorisait la concurrence entre les différents fournisseurs de 
prestations hospitaliers ; il était susceptible de rallier une 
majorité dans le débat politique. Le Conseil fédéral souhaite 
reprendre cette proposition. Le Parlement a aussi considéré le 
système moniste (un seul agent payeur) comme intéressant, mais a 
jugé qu'il n'était pas encore prêt pour une décision et qu'il 
fallait d'abord l'approfondir afin de l'introduire plus tard le cas 
échéant. Message 2B Managed care : Ces dernières années, on a pris 
conscience au niveau international que si l'on veut des soins 
médicaux de grande qualité et économiques, il faut proposer des 
offres intégrées impliquant aussi bien le patient, qui est 
accompagné et suivi pendant tout le processus diagnostique et 
thérapeutique, que l'assureur et le fournisseur de prestations 
financièrement responsables de l'ensemble du traitement (offres 
dénommées " managed care "). Avec la 2e révision de la LAMal, les 
assureurs auraient été obligés de proposer, seuls ou à plusieurs, 
des " formes particulières d'assurance " dans lesquelles les 
fournisseurs de prestations auraient été coresponsables du budget, 
ce qui les aurait incités à promouvoir ces modèles. Le Conseil 
fédéral a l'intention de créer un environnement susceptible de 
favoriser la diffusion des modèles de managed care, sans toutefois 
les imposer aux assureurs. Il part de l'hypothèse que la liberté de 
contracter - et éventuellement plus tard le financement moniste des 
hôpitaux - constitueront des incitations supplémentaires pour 
multiplier les offres de managed care.
Message relatif à la réorganisation du financement des soins
Voir le Message 1A " Tarifs des soins / financement des soins "

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